【重要提醒】沪惠保投保通道今天17点将关闭！附：后续理赔事宜

重要提醒

今天下午17时起 ，“沪惠保”将关闭投保和退保功能还未投保的市民们，抓紧这最后的时间！
长按扫描，一键投保

7月1日起，

“沪惠保”保障正式生效！

在进入保障期后，对于大家关心的问题：如何查看保单？
哪些药品可以报销？
如何理赔？...请看来自沪惠保官方的解答

今年“沪惠保”保障概要

对于理赔事宜，还不清楚的你往下看 ↓

Q1

参加“沪惠保”后，是不是只要生病都可报销？已经患病的，参保后相关治疗费用可以报吗？

沪惠保保单承保生效期是2021年7月1日，保障期限是2021年7月1日-2022年6月30日，符合“沪惠保”保障责任范围内的医疗费用均可报销。已经患病的相关治疗费用可以报销，按投保时约定的人群按比例赔付。

Q2

外地/异地就诊的费用是否能申请理赔？

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

Q3

如何理赔？

理赔包括：① 特定住院自费医疗费用赔付金额=（住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费－2万元免赔额）×70%，既往症人群报销比例为50%。年度限额100万，其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次。② 特定高额药品费用赔付金额=（21种高额特药费用－0元免赔额）×70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为100万。③ 质子、重离子医疗费用赔付金额=（合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及质子重离子放射治疗费用－0元免赔额）×70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为30万。

案例：

市民X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下：

出险——

1、住院治疗

首次住院医疗费用为28万，其中

（1）医保范围内16.2万，按在职职工住院报销85%的比例经基本医保报销后，X女士需要自负2.43万元，这部分不在“沪惠保”保障范围；

（2）同时需要自费11.8万元，这部分费用属于“沪惠保”保障范围。

2、特定高额外购药品

另外，X女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗，费用30万/年。

理赔——

X女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定活动约定获得相应赔偿金

（1）责任一：特定住院自费医疗费用保险金

自费费用=（11.8万元-2万元免赔额）*70%=6.86万元

（2）责任二：特定高额药品费用保险金

特药费用=（30万-0元免赔额）*70%=21万元

综上：花115元购买的“沪惠保”，可获得赔付：6.86万+21万=27.86万元

（注：案例所有内容为假设，仅根据上海本地政策予以举例说明）

Q4

沪惠保住院自费免赔额是每次还是每年？住院自费免赔额2万元怎么计算？

年度免赔额是指每年，而非每次住院。2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

案例：

X女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因腰椎、双下肢多处骨折住院手术治疗。

出院自费总费用154709.98元，

其中包括伙食费：661.8元、床位费：310元、手术材料费：153738.18元。

沪惠保理赔计算：

扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，

再扣除免赔额=（154709.98-661.8-310-20000）*70%=93616.73元

Q5

如果同时买了沪惠保、商业医疗保险，理赔怎么算？

沪惠保是医疗保险产品，适用费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

案例：

X先生以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因肺癌在医院行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。

出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付5万元。

沪惠保赔付计算：

1、沪惠保责任计算：（6.2-2）*70%=2.94万元；

2、商保赔付后余额=6.2-5=1.2万元；

综上：根据医疗费理赔补偿原则，沪惠保理赔赔付1.2万元（取上述2项计算小值）。

Q6

A先生因为癌症在投保时被判定为既往症，如果7月1日保单生效后，因为心脏病安装起搏器产生的住院自费费用，“沪惠保”按哪个比例赔付？

既往症人员是个人属性，在投保时即确定合同生效后的赔付比例，因此A先生的赔付比例与理赔时所患的疾病无关，住院自费医疗责任按50%赔付。

Q7

H女士 2021 年 4 月 27 日投保了“沪惠保”，投保时系统判 断属于非既往症。2021年6月27日(“沪惠保”合同生效前)，C小姐被确诊癌症，7 月 2 日住院手术，其产生的住院自费费用， 按既往症赔付还是非既往症赔付？

按投保时系统确定的非既往症70%比例赔付。

Q8

如果使用的工伤保险，那“沪惠保”能否理赔？

工伤保险、医疗保险的保障范围是区分的。“沪惠保”衔接基本医疗保险，是在基本医疗保险报销基础上进行的补充报销。所以，如果用户无法在基本医疗保险中报销，那么“沪惠保”也不会报销。

至此，还未投保的市民们抓紧最后的时间！再次提醒投保通道于今天下午17时起关闭长按扫描，一键投保
已投保的市民们

明天起，便可登录“随申办市民云”APP——点击“我频道”——“我的保单”（查看已生效保单）

点击“阅读原文”也可直达随申办APP投保页 

 福利到

参与问卷调查，即有机会领取滴滴出行优惠券、书包、坚果礼盒

长按扫码 直达问卷 

↙点击“阅读原文”也可直达随申办APP投保页